Histopatología del músculo gastrocnemio de paciente que murió de distrofia muscular pseudohypertrophic, tipo Duchenne. Sección transversal del músculo muestra extensa sustitución de las fibras musculares por las células.
La Distrofia Muscular de Duchenne junto a su variante mas benigna , la Distrofia Muscular de Becker, es una de las formas mas frecuentes de Distrofia Muscular y de algún modo se ha convertido en el “paradigma” dentro de este grupo de enfermedades. Por su forma de herencia afecta a niños varones con una frecuencia de uno cada 3.500 nacidos (varones). La enfermedad no se manifiesta hasta después que el niño comienza a caminar, hecho que por lo general sucede en épocas normales. Al comienzo puede notarse en el niño, cansancio y lentitud o torpeza en el caminar y correr. Hay caídas frecuentes. Luego el niño adopta un caminar bamboleante a lo que se suma un aumento de la curvatura en la region lumbar (hiperlordosis lumbar). En este momento evolutivo es común que se suela atribuir el cuadro a los “pies planos” y se interprete como un padecimiento ortopédico. Lamentablemente esto desvía la atención diagnostica por un tiempo hasta que la evolución y la aparición de otros síntomas alertan sobre la enfermedad. Con el correr del tiempo y al aumentar la debilidad muscular en las piernas existe dificultad para incorporarse desde el suelo (esto se conoce como el “signo de Gowers”). El nino se apoya con sus manos en el piso para luego ponerse de pie ayudandose con las manos y apoyandolas en sus piernas para “ autoescalarse”. Muchos niños presentan prominentes y muy desarrollados los músculos de la pantorrilla, (a lo que se denomina pseudohipertrofia). Con el paso del tiempo aparecen retracciones del tendón de Aquiles lo que puede producir una deformación en el pie de modo que es muy importante el tratamiento kinesiologico a traves de elongaciones para prevenir las deformidades. La debilidad muscular también afecta los miembros superiores y el resto de los músculos voluntarios o esqueléticos. Librada a su propia evolución y si no es tratada , la progresión de la enfermedad hace que se pierda la capacidad de caminar en general antes de los 12 años. La DMD también puede afectar el músculo cardiaco. Es importante hacer controles cardiologicos periódicamente según lo indique su medico. La DMD es una frecuente causa de discapacidad en la infancia. La evolución y progresión de la enfermedad se ha visto modificada de manera muy significativa con la introducción del tratamiento con corticosteroides y de otras medidas terapéuticas que han mejorado de modo notable el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes y sus familias. El tratamiento actual prolonga el tiempo de marcha independiente así como disminuye las complicaciones derivadas de la enfermedad (tanto en los músculos esqueléticos como cardiaco y respiratorios). El pronostico general y la sobrevida se han modificado notablemente en los últimos años. Las dificultades escolares y de aprendizaje son frecuentes y deben ser tenidas en cuenta como parte de la enfermedad en muchos casos.
Genética y Herencia
La DMD es causada por una alteración (que denominamos mutación) en un gen (gen es una pequeña porción del ADN ) que da las instrucciones para que la célula muscular fabrique la Distrofina. Esta es una proteína que forma parte de la membrana de las células musculares (la membrana es el envoltorio de las células) . Este gen se localiza en el cromosoma X que es uno de los que determina el sexo (la combinación de 2 cromosomas X da origen a la mujer mientras que la combinación de un cromosoma X y uno Y da origen a un varón) Por esta razón el modo de herencia se denomina “ligado al sexo” y la enfermedad es padecida solo por los varones pero las mujeres pueden ser portadoras sanas de la enfermedad y transmitirla entonces a su descendencia. Frente a un caso de DMD se debe plantear la posibilidad de que tanto la madre como las hermanas , tias maternas y primas maternas puedan ser portadoras. Es así que pueden efectuarse los estudios para determinarlo aunque no siempre es posible tener el 100% de certeza. Cada vez se cuenta con mejores herramientas para determinarlo. Existen pruebas genéticas que se realizan con la sangre del paciente y las candidatas en riesgo que pueden ser muy efectivas para determinar si las mismas son portadoras de la enfermedad.
Diagnóstico
El primer paso es el examen neurológico, luego otras determinaciones o estudios son necesarios para confirmar o descartar el diagnostico Las enzimas musculares: CPK o CK (creatinkinasa). Su medición o dosaje en sangre es muy importante ya que en la DMD aparece muy elevada (varios miles de unidades contra un maximo de 150 a 190). Electromiografía: es el estudio del funcionamiento eléctrico de los músculos y los nervios periféricos. Se realiza a través de la inserción de unos electrodos (son del tipo agujas) en los músculos. En las afecciones musculares el tipo de alteración en la actividad eléctrica es característica sin embargo no alcanza para definir el diagnostico. Biopsia Muscular: Es uno de los elementos fundamentales para el diagnostico. Para ello se realiza una pequeña incisión sobre un músculo ya sea en el brazo o la pierna y se extrae bajo anestesia (local o general) una pequeña porción de músculo para ser analizada. Los estudios que se realizan sobre esa muestra de tejido muscular utilizando el microscopio incluyen una tinción que permite comprobar la presencia o ausencia de la Distrofina. Cuando se trata de la Distrofia de Becker se puede constatar un déficit parcial. Además de la visualización directa se puede utilizar el tejido para determinar la presencia de Distrofina con otros métodos bioquímicos como el de Western Blot. Estudios Genéticos: Consisten en el análisis del ADN para determinar la presencia de la mutación (cambio) del gen de la Distrofina.(un gen es una muy pequeña secuencia de ADN que codifica , es decir proporciona las instrucciones para que la celula fabrique una determinada proteina) Existen diversos métodos que se pueden aplicar dependiendo del tipo de mutación en cuestión. Existen métodos que son útiles para detectar una forma de mutación como son las deleciones ( es decir cuando “ falta” una porción del gen) que se dan en el 70% de los casos mientras que otros métodos permiten ver mutaciones muy pequeñas o puntuales (estos son métodos mas costosos) que se ven en una proporción menor de pacientes. A través de los estudios genéticos es posible en muchas ocasiones determinar si la madre, hermanas o familiares mujeres de la línea materna son portadoras del gen defectuoso.
Tratamiento
Corticoesteroides y otras medidas
Por varias décadas se ha buscado algún tratamiento medicamentoso capaz de modificar favorablemente la evolución natural de la DMD (los médicos le llaman la “ historia natural” de la enfermedad). A pesar de los esfuerzos en buscar medicaciones que alteren ese curso el resultado de las pruebas fue siempre negativo o de impacto tan pequeño que no podía ser detectado. En los años 70 un investigador muy prestigioso en la Universidad de John Hopkins, el Dr Drachman, medicó algunos pacientes con DMD con corticoesteroides (CE) y reportó algunos efectos beneficiosos en aquel entonces. Sin embargo y debido a diversos factores en aquella epoca, el tema fue relativamente olvidado hasta que en los finales de la decaída del 80 varios investigadores tomando como base los hallazgos de Drachman probaron los CE en nuevos pacientes confirmando las afirmaciones de Drachman de años previos Aclaremos que los CE son una familia de drogas de las que existen varios tipos. La Prednisona es uno de los miembros de esa familia. Los CE en general y la Prednisona en particular se utilizan para el tratamiento de una amplia variedad de afecciones que van desde el asma hasta la artritis, pasando por enfermedades renales, hematologicas, autoinmunes, etc, etc. Si bien es cierto que la administración prolongada de CE puede traer (nótese que esta escrito “ puede” ) efectos secundarios no deseados que incluyen el aspecto cushingoide (los pacientes ganan peso y se retienen liquido ) pueden desarrollar diabetes, aumentar la presión arterial, irritación gástrica, disminuir el contenido de Calcio en los huesos, etc., estos son menores si se los compara con el beneficio cuando están bien indicados y su uso controlado por el medico. En la década del 80 se efectuaron una serie de estudios clínicos que compararon la evolución de los pacientes con DMD que tomaban CE con aquellos que no lo hacían y los estudios demostraron aun el corto plazo una clara diferencia a favor de los que recibían medicación. Sin embargo los efectos secundarios particularmente el aumento de peso y la reacción cushingoide fueron advertidos en un numero de pacientes convirtiéndose en una limitación que preocupa tanto a los padres como a los médicos. Hacia finales de la decada del 80 un nuevo corticoide derivado de la Predenisona, el Deflazacort irrumpió en el mercado mostrando iguales beneficios que la Prednisona pero con mucho menores efectos secundarios que aliviaron la preocupación de quienes debían ingerirlos por largo termino. Lamentablemente el Deflazacort, por problemas de aprobación, marketing, licencias, etc. no esta disponible en todos los países. Los EEUU son uno de ellos. Con el correr del tiempo los beneficios del tratamiento prolongado con corticoesteroides (ya sea Prednisona o Deflazacort) se han hecho más evidentes y se ha podido medir el impacto de la medicación tomando en cuenta parámetros que verdaderamente hacen a la calidad de vida de los pacientes. Así se pudo comprobar que los pacientes tratados pueden caminar por mas tiempo. Se considera que un paciente con DMD sin tratarse puede caminar hasta los 12 años (máximo) mientras que hoy es habitual ver pacientes tratados conservando la marcha independiente mas allá de los 15 o 16 años (es posible ver caminando pacientes hasta con 20 años…) Otro beneficio que se menciona menos frecuentemente pero no es menos importante es que la incidencia de trastornos cardiológicos ha disminuido notablemente. De gran relevancia en el pronostico es que los CE han demostrado que también mejoran la fuerza de los músculos de la respiración lo que asegura por mas tiempo la respiración efectiva disminuyendo la necesidad de ayuda respiratoria en pacientes mayores. Esto tiene un impacto decisivo en la calidad y cantidad de vida alcanzada.
El Tratamiento Kinesiológico
Es un pilar fundamental del tratamiento del paciente con DMD. Por eso se trata en otro apartado. Señalemos aquí sin embargo que el tratamiento debe ser llevado a cabo en forma conjunta por el kinesiologo y la familia. Son muy importantes los ejercicios, elongaciones que puede ver en otra seccion. Para ver los ejercicios haga click aqui
Otras medidas
Es importante tener en cuenta que el tratamiento farmacológico no es la única medida terapéutica. Además de suplementar el tratamiento con Calcio y Vitamina D, otros medicamentos pueden ser necesarios en distintas etapas de la enfermedad El tratamiento del paciente con DMD conlleva un equipo de profesionales cada uno con un papel especifico. A los controles neurológicos se deben sumar los controles por parte del cardiólogo, neumonologo, nutricionista y el neuro ortopedista. Las evaluaciones cardiológicas deben ser periódicas al igual que las neumonologicas (que sirven para monitorear el estado de los músculos respiratorios) Nunca debe olvidarse que el sobrepeso es uno de los enemigos mas importantes a combatir, mas aun en pacientes que toman CE y realizan poco desgaste físico. Para ello existen medidas a implementar en la dieta que suelen ser muy efectivas a la hora de controlar El apoyo psicologico y todas las medidas de apoyo escolar son también parte importante del tratamiento en la DMD.
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